木下ふみこ都政報告パーティ参加申込フォーム

下記のフォームよりお申し込みください。

日時:5月17日(金)19:00〜21:00(18:30開場)
会場:ハイライフプラザいたばし
〒173-0004 東京都板橋区板橋1-55-16
会費:3,000円(大学・大学院生1,000円)
※高校生以下の参加も歓迎です

※その他、パーティの詳細はこちらのチラシをご覧ください。

お名前(必須)

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参加人数(ご本人を含む) ※同行される方がいらっしゃる場合は人数とお名前をお知らせください。

同行者お名前01
同行者お名前02
同行者お名前03
同行者お名前04
同行者お名前05

メールアドレス(必須) ※お申し込み確認後、申込番号をお知らせします。

電話番号(必須)

ご住所(必須)

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参加費の払込方法について
事前振込当日支払
※当日支払は当日受付が混雑する可能性があるため事前支払をおすすめします。
※事前支払方法は下記をご確認ください。
※パーティの詳細はこちらのチラシをご確認ください。

領収書のお名前 ※同行者の方で個別に領収書が必要な場合は当日受付にお申し込みください。

その他ご意見・ご質問などお気軽にお寄せください

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須)
はい

会費のお支払い方法について

事前支払いの場合、下記よりお振り込みください。参加申込フォームにてお申込み後、こちらから改めて申込番号をお知らせしますので、お振り込みの際、お名前の前に申込番号を入力ください。

ゆうちょ銀行からのお振込み(振込手数料無料※)
振込先:ゆうちょ銀行 記号番号:10120 口座番号:91819451
都民ファーストの会木下ふみこ後援会(トミンファーストノカイ キノシタフミコ コウエンカイ)
※ゆうちょ銀行に口座をお持ちの方で、口座よりお振込みいただく場合、振込手数料は月1回まで無料です。

ゆうちょ銀行以外からのお振込み(振込手数料はご負担ください)
振込先:ゆうちょ銀行
店名:○一八(ゼロイチハチ) 店番:018 預金種目:普通預金 口座番号:9181945
都民ファーストの会木下ふみこ後援会(トミンファーストノカイ キノシタフミコ コウエンカイ)